Бронхиальная астма при беременности лечение. Как протекает беременность при развитии астмы? Лечение астмы у беременных

Бронхиальная астма - одно из самых распространенных заболеваний легких у беременных. В связи с увеличением числа людей, склонных к аллергии, в последние годы участились случаи бронхиальной астмы (от 3 до 8% в разных странах; причем каждое десятилетие количество таких больных увеличивается на 1-2%).
Это заболевание характеризуется воспалением и временной непроходимостью дыхательных путей и возникает на фоне повышенной возбудимости дыхательных путей в ответ на различные воздействия. Бронхиальная астма может быть неаллергического происхождения - например, после травм головного мозга или вследствие эндокринных нарушений. Однако в подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма является аллергическим заболеванием, когда в ответ на воздействие аллергена возникает спазм бронхов, проявляющийся удушьем.

РАЗНОВИДНОСТИ

Различают инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую формы бронхиальной астмы.
Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма развивается на фоне предшествующих инфекционных заболеваний дыхательных путей (пневмония, фарингит, бронхит, ангина); в этом случае аллергеном являются микроорганизмы. Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма является самой распространенной формой, на ее долю приходится более 2/3 всех случаев болезни.
При неинфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы аллергеном могут быть различные вещества как органического, так и неорганического происхождения: пыльца растений, уличная или домашняя пыль, перо, шерсть и перхоть животных и человека, пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника и др.), лекарственные вещества (антибиотики, особенно пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон и др.), производственные химические вещества (чаще всего формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов и проч.). При возникновении неинфекционно-аллергической бронхиальной астмы имеет значение наследственная предрасположенность.

СИМПТОМЫ

Независимо от формы бронхиальной астмы выделяют три стадии ее развития: предастма, приступы удушья и астматический статус.
Все формы и стадии заболевания встречаются и во время бере-
менности.
К предастме относятся хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами бронхоспазма. Выраженных приступов удушья в этой стадии еще нет.
В начальной стадии астмы приступы удушья развиваются периодически. При инфекционно-аллергической форме астмы они появляются на фоне какого-либо хронического заболевания бронхов или легких.
Приступы удушья обычно легко распознать. Они начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле, чихание, насморк, стеснение в грудной клетке. Приступ начинается с упорного приступообразного кашля, мокроты нет. Появляется резкое затруднение выдоха, стеснение в груди, заложенность носа. Женщина садится, напрягает все мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса, чтобы выдохнуть воздух. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Вначале дыхание учащено, затем становится реже - до 10 дыхательных движений в минуту. Лицо приобретает синюшный оттенок. Кожа покрыта испариной. К концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.
Астматический статус - это состояние, при котором тяжелый приступ удушья не прекращается в течение многих часов или нескольких суток. В этом случае те лекарства, которые обычно принимает больная, оказываются неэффективными.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

При развитии беременности у женщин с бронхиальной астмой происходят патологические сдвиги в иммунной системе, которые оказывают негативное влияние как на течение болезни, так и на течение беременности.
Бронхиальная астма обычно начинается до беременности, но может впервые появиться и во время нее. У некоторых из таких женщин матери также страдали бронхиальной астмой. У одних больных приступы удушья развиваются в начале беременности, у других - во второй половине. Астма, возникшая в начале беременности, подобно раннему токсикозу, может исчезнуть к концу первой ее половины. В этих случаях прогноз для матери и плода обычно вполне благоприятный.
Бронхиальная астма, начавшаяся до беременности, во время нее может протекать по-разному. По некоторым данным, во время беременности у 20% больных сохраняется то же состояние, что было до беременности, у 10% наступает улучшение, а у большинства женщин (70%) заболевание протекает тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения.
Течение астмы обычно ухудшается уже в I триместре беременности. Во второй ее половине заболевание протекает легче. Если ухудшение или улучшение состояния возникло при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих.
Приступы бронхиальной астмы во время родов редки, особенно при профилактическом применении в этот период глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) или бронхолитических средств (эуфиллин, эфедрин).
После родов течение бронхиальной астмы улучшается у 25% женщин (это больные с легкой формой заболевания). У 50% женщин состояние не изменяется, у 25% - ухудшается, они вынуждены постоянно принимать преднизолон, причем дозу приходится увеличивать.
У больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, развиваются ранний токсикоз (у 37%), угроза прерывания беременности (у 26%), нарушения родовой деятельности (у 19%), быстрые и стремительные роды, следствием чего является высокий родовой травматизм (у 23%), могут родиться недоношенные и маловесные дети. У беременных с тяжелой формой бронхиальной астмы отмечается высокий процент самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и операций кесарева сечения. Случаи гибели плода до и во время родов отмечаются лишь при тяжелом течении заболевания и неадекватном лечении астматических состояний.
Болезнь матери может повлиять на здоровье ребенка. У 5% детей астма развивается в первый год жизни, у 58% - в последующие годы. У новорожденных первого года жизни часто возникают болезни верхних дыхательных путей.
Послеродовой период у 15% родильниц, больных бронхиальной астмой, сопровождается обострением основного заболевания.
Больные бронхиальной астмой при доношенной беременности обычно рожают через естественные родовые пути, так как приступы удушья в родах нетрудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, наблюдавшиеся во время беременности, неэффективность проводимого лечения служат показанием для досрочного родоразрешения в 37-38 недель беременности.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При лечении бронхиальной астмы у беременных следует иметь в виду, что все используемые для этой цели препараты проходят через плаценту и могут причинить вред плоду, а поскольку плод часто находится в состоянии гипоксии (кислородного голодания), следует вводить минимальное количество лекарств. Если течение астмы во время беременности не ухудшается, потребности в лекарственной терапии нет. При легком обострении заболевания можно ограничиться горчичниками, банками, ингаляциями физиологического раствора. Вместе с тем следует иметь в виду, что тяжелая и плохо леченная астма представляет гораздо большую опасность для плода, чем лекарственная терапия, используемая для ее лечения. Но во всех случаях беременная, страдающая бронхиальной астмой, должна применять лекарства только по назначению врача.
Основное лечение бронхиальной астмы включает бронхорасширяющие (симпатомиметики, ксантиновые производные) и противовоспалительные (интал и глюкокортикоиды) средства.
Наиболее широко применяются препараты из группы симпатомиметиков. К ним относятся изадрин, эуспиран, новодрин. Их побочным действием является учащение сердцебиения. Лучше пользоваться так называемыми селективными симпатомиметиками; они вызывают расслабление бронхов, но это не сопровождается сердцебиением. Это такие препараты, как сальбутамол, бриканил, сальметерол, беротек, алупент (астмопент). При ингаляционном применении симпатомиметики действуют быстрее и сильнее, поэтому при приступе удушья делают 1-2 вдоха из ингалятора. Но эти лекарства могут применяться и как профилактические средства.
К симпатомиметикам относится также адреналин. Его инъекция способна быстро ликвидировать приступ удушья, но он может вызвать спазм периферических сосудов у женщины и плода, ухудшить маточно-плацентарный кровоток. Эфедрин не противопоказан во время беременности, но он малоэффективен.
Небезынтересно, что симпатомиметики нашли широкое применение в акушерстве для лечения невынашивания беременности. Дополнительным благоприятным эффектом этих препаратов является профилактика дистресс-синдрома - нарушений дыхания у новорожденных.
Метилксантины - наиболее предпочтительные средства лечения астмы во время беременности. Эуфиллин при тяжелых приступах удушья вводят внутривенно. В качестве профилактического средства применяют эуфиллин в таблетках. В последнее время все большее распространение получают ксантины продленного действия - производные теофиллина, например теопек. Препараты теофиллина благотворно влияют на организм беременной женщины. Они улучшают маточно-плацентарное кровообращение и могут применяться для профилактики дистресс-синдрома у новорожденных. Эти препараты увеличивают почечный и коронарный кровоток, снижают давление в легочной артерии.
Интал применяется после 3 месяцев беременности при неинфекционно-аллергической форме заболевания. При тяжелом течении болезни и астматическом состоянии этот препарат не назначается. Интал используется только для профилактики бронхоспазма, но не для лечения уже развившихся приступов астмы: это может привести к усилению удушья. Принимают интал в виде ингаляций.
Среди беременных женщин все чаще встречаются больные тяжелой формой бронхиальной астмы, вынужденные получать гормонотерапию. Обычно они негативно относятся к приему глюкокортикоидных гормонов. Однако во время беременности опасность, связанная с введением глюкокортикоидов, меньше, чем опасность развития гипоксемии - недостатка кислорода в крови, от которого очень серьезно страдает плод.
Лечение преднизолоном должно проводиться обязательно под наблюдением врача, который устанавливает начальную дозу, достаточную, чтобы за короткий срок (1-2 дня) ликвидировать обострение астмы, а затем назначает более низкую поддерживающую дозу. В последние два дня лечения к таблеткам преднизолона добавляют ингаляции бекотида (бекламида) - глюкокортикоида, оказывающего местное действие на дыхательные пути. Этот препарат безвреден. Он не прекращает развившийся приступ удушья, а служит профилактическим средством. Ингаляционные глюкокортикоиды являются в настоящее время наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения и профилактики бронхиальной астмы. При обострениях астмы, не дожидаясь развития тяжелых приступов, дозу глюкокортикоидов следует увеличить. Для плода применяемые дозы не опасны.
Холинолитики - средства, уменьшающие сужение бронхов. Атропин вводят подкожно при приступе удушья. Платифиллин назначают в порошках профилактически или для прекращения приступа бронхиальной астмы - подкожно. Атровент - производное атропина, но с менее выраженным влиянием на другие органы (сердце, глаза, кишечник, слюнные железы), с чем связана его лучшая переносимость. Беродуал содержит атровент и беротек, о котором упоминалось выше. Он применяется для подавления острых приступов удушья и для лечения хронической бронхиальной астмы.
Хорошо известные спазмолитики папаверин и но-шпа оказывают умеренное бронхорасширяющее действие и могут использоваться для подавления легких приступов удушья.
При инфекционно-аллергической бронхиальной астме нужно стимулировать выведение мокроты из бронхов. Важны регулярные занятия дыхательной гимнастикой, туалет полости носа и слизистой оболочки рта. Отхаркивающие средства служат в качестве разжижающих мокроту и способствующих выведению содержимого бронхов; они увлажняют слизистую, стимулируют откашливание. Для этой цели могут служить:
1) ингаляции воды (водопроводной или морской), физиологического раствора, раствора соды, подогретых до 37°С;
2) бромгексин (бисольвон), мукосольвин (в виде ингаляций),
3) амброксол.
3%-ный раствор иодида калия и солутан (содержащий иод) беременным противопоказаны. Могут применяться отхаркивающая микстура с алтейным корнем, терпингидрат в таблетках.
Полезно питье лекарственных сборов (если у вас нет непереносимости на компоненты сбора), например, из травы багульника (200 г), травы душицы (100 г), листьев крапивы (50 г), березовых почек (50 г). Их нужно измельчить, смешать. 2 столовые ложки сбора залить 500 мл кипятка, кипятить 10 мин., затем настаивать 30 мин. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день.
Рецепт другого сбора: листья подорожника (200 г), листья зверобоя (200 г), цветки липы (200 г) измельчить и смешать. 2 столовых ложки сбора залить 500 мл кипятка, настаивать 5-6 ч. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день перед едой в теплом виде.
Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др.) показаны только при легких формах неинфекционно-аллергической астмы; при инфекционно-аллергической форме астмы они вредны, т. к. способствуют сгущению секрета бронхиальных желез.
В лечении бронхиальной астмы у беременных возможно использование физических методов: лечебная физкультура, комплекс гимнастических упражнений, облегчающий откашливание, плавание, индуктотермия (прогревание) области надпочечников, иглорефлексотерапия.
Во время родов лечение бронхиальной астмы не прекращается. Женщине дают увлажненный кислород, продолжается лекарственная терапия.
Лечение астматического статуса должно производиться обязательно в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимо, чтобы больная устранила факторы риска обострения болезни. При этом очень важно удаление аллергена. Это достигается влажной уборкой помещения, исключением из пищи продуктов, вызывающих аллергию (апельсины, грейпфруты, яйца, орехи и др.), и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда).
В ряде случаев больной необходимо сменить работу, если она связана с химическими веществами, играющими роль аллергенов (химикатами, антибиотиками и др.).
Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Каждое «простудное» заболевание является показанием для лечения антибиотиками, физиотерапевтическими процедурами, отхаркивающими средствами, для профилактического назначения препаратов, расширяющих бронхи, или для увеличения их дозы. При обострении астмы на любом сроке беременности проводится госпитализация, лучше - в терапевтический стационар, а при симптомах угрозы прерывания беременности и за две недели до срока родов - в родильный дом для подготовки к родам.
Бронхиальная астма, даже ее гормонозависимая форма, не является противопоказанием для беременности, так как поддается медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или о досрочном родоразрешении больной.

Беременные, больные бронхиальной астмой, должны регулярно наблюдаться у акушера и терапевта женской консультации. Лечение астмы - сложное, и им должен руководить врач.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов.

Основной признак - приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой дыхательных путей.

КОД ПО МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
J45.1 Неаллергическая астма.
J45.8 Смешанная астма.
J45.9 Астма неуточнённая.
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость БА значительно возросла в последние три десятилетия. По заключению экспертов ВОЗ, бронхиальную астму относят к числу наиболее часто встречаемых хронических болезней: данное заболевание выявлено у 8–10% взрослого населения. В России бронхиальной астмой страдает более 8 млн человек. Женщины болеют бронхиальной астмой в два раза чаще, чем мужчины. Как правило, бронхиальная астма проявляется в детстве, что приводит к возрастанию числа больных детородного возраста.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основа профилактики - ограничение воздействия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггеры выявляют с помощью аллергических проб.

Мероприятия, направленные на уменьшение воздействия бытовых аллергенов:
· использование непроницаемых покрытий для матрасов, одеял и подушек;
· замена напольных ковров на линолеум или деревянные полы;
· замена тканевой обивки мебели на кожаную;
· замена гардин на жалюзи;
· поддержание в помещении низкой влажности;
· предотвращение проникновения животных в жилые помещения;
· отказ от курения.

В настоящее время не существует мер профилактики бронхиальной астмы, которые можно было бы порекомендовать в пренатальный период. Однако назначение гипоаллергенной диеты в период лактации женщинам группы риска значительно уменьшает вероятность развития атопического заболевания у ребёнка. Воздействие табачного дыма, как в пренатальном, так и постнатальном периоде, провоцирует развитие заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Скрининг

Тщательный сбор анамнеза, аускультация и исследование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра позволяют выявить больных, нуждающихся в дополнительном обследовании (оценка аллергического статуса и исследование ФВД).

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальную астму классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также временных характеристик бронхиальной обструкции. В практическом отношении наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести. Данную классификацию применяют при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей ФВД выделены четыре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

· Бронхиальная астма интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в месяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лёгких вне обострения - в пределах нормы.

· Бронхиальная астма лёгкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объёма форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20–30%.

· Бронхиальная астма средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80% должных значений, суточные колебания объёма форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха ³30%.

· Бронхиальная астма тяжёлого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха £60% от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха ³30%.

Если пациент уже проходит лечение, определять тяжесть заболевания необходимо, основываясь на выявленных клинических признаках и количестве ежедневно принимаемых лекарственных препаратов. Если симптомы лёгкой персистирующей бронхиальной астмы сохраняются, несмотря на проведение соответствующей терапии, заболевание определяют как персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. Если на фоне лечения у больного появляются симптомы персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести, ставят диагноз «Бронхиальная астма, тяжёлое персистирующее течение».

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма - наследственное заболевание. Дети больных БА страдают данным заболеванием чаще, чем дети здоровых родителей. Выделяют следующие факторы риска развития БА:

· атопия;
· гиперреактивность дыхательных путей, имеющая наследственный компонент и тесно связанная с уровнем IgE в плазме крови, воспалением дыхательных путей;
· аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
· профессиональные сенсибилизирующие факторы (известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной бронхиальной астме);
· табакокурение;
· загрязнённость воздуха (двуокись серы, озон, окислы азота);
· ОРЗ.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии связано с тяжестью протекания бронхиальной астмы у матери, наличием обострений данного заболевания во время беременности и качеством проводимой терапии. У женщин, имевших обострения бронхиальной астмы во время беременности, вероятность возникновения перинатальной патологии в три раза выше, чем у пациенток со стабильным течением болезни. К непосредственным причинам осложнённого течения беременности у больных бронхиальной астмой относят:

· изменения ФВД (гипоксия);
· иммунные нарушения;
· нарушения гемостатического гомеостаза;
· метаболические нарушения.

Изменения ФВД - главная причина гипоксии. Они напрямую связаны с тяжестью бронхиальной астмы и качеством проводимого в период беременности лечения. Иммунные нарушения способствуют развитию аутоиммунных процессов (АФС) и снижению противовирусной противомикробной защиты. Перечисленные особенности - главные причины часто встречаемой внутриутробной инфекции у беременных с бронхиальной астмой.

В период беременности аутоиммунные процессы, в частности АФС, могут вызывать поражения сосудистого русла плаценты иммунными комплексами. В результате возникает плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вызывают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте. Ещё одна важная причина формирования плацентарной недостаточности у женщин с бронхиальной астмой - метаболические нарушения. Исследования показали, что у больных бронхиальной астмой усилено перекисное окисление липидов, снижена антиокислительная активность крови и уменьшена активность внутриклеточных ферментов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Основные клинические признаки бронхиальной астмы:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При бронхиальной астме в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают у 14,2%, угрозу прерывания беременности - у 26%, ЗРП - у 27%, гипотрофию плода - у 28%, гипоксии и асфиксии плода при рождении - у 33%, гестозы - у 48%. Оперативное родоразрешение при данном заболевании проводят в 28% случаях.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических заболеваний у пациентки и её родственников. В ходе исследования выясняют особенности появления первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищнобытовые условия (наличие домашних животных). Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматического лечения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормы. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащённое дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жёсткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии может быть слышен коробочный звук.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, b-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови для выявления эозинофилии.
· Выявление повышения содержания IgЕ в плазме крови.
· Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена и эозинофильных клеток.
· Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объёма форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
· ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза результатов аллергологического и клинического обследования. Дифференциальная диагностика оценки ФВД (наличие обратимой бронхиальной обструкции) с ХОБЛ, СН, муковисцидозом, аллергическим и фиброзирующим альвеолитом, профессиональными заболеваниями дыхательной системы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Тяжёлое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации.
· Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 нед. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести, нестойкая ремиссия. Угроза преждевременных родов.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений гестации у беременных с бронхиальной астмой состоит в полноценном лечении заболевания. При необходимости проводят базисную терапию с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов согласно
рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA). Обязательно лечение хронических очагов
инфекции: кольпита, заболеваний периодонта и т.д.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре лечение бронхиальной астмы при возникновении угрозы прерывания беременности не имеет характерных особенностей. Терапию проводят по общепринятым правилам. Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лёгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики плода применяют следующие лекарственные средства:

· фосфолипиды+поливитамины по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение трёх недель;
· витамин Е;
· актовегин© (400 мг внутривенно 5 дней, затем по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение двух недель).

Для предотвращения развития инфекционных осложнений проводят иммунокоррекцию:
· иммунотерапия интерфероном-a2 (по 500 тысяч ректально дважды в сутки в течение 10 дней, затем дважды в сутки
через день в течение 10 дней);
· антикоагулянтная терапия:
- гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов);
- антиагреганты (для повышения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в день, аминофиллин 250 мг 2 раза в сутки в течение двух недель.

При выявлении повышенного уровня IgE в плазме крови, маркёров аутоиммунных процессов (волчаночный
антикоагулянт, АТ к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного эффекта от
консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 4–5 процедур 1–2 раза в неделю с
выведением до 30% объёма циркулирующей плазмы. Показания для стационарного лечения - наличие гестоза,
угрозы прерывания беременности, признаков ПН, ЗРП 2–3 степени, гипоксии плода, тяжёлого обострения БА.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток - ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), а также приём пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию бронхиальной астмы с использованием ингаляционных глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системные глюкокортикостероиды, а также при нестабильном течении бронхиальной астмы необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжительности родов более 6 часов инъекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность проведённой терапии оценивают по результатам определения в крови гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ гемодинамики плода и данным КТГ.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния больных. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:

· быстрое течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.

В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У беременных с тяжёлой БА, неконт-ролируемым течением БА средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности или обострением заболевания в конце третьего триместра родоразрешение связано с риском развития тяжёлого обострения болезни, острой дыхательной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода. Учитывая высокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанных с операционной травмой, методом выбора при тяжёлом заболевании с признаками дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производят родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное. После начала регулярной родовой деятельности осуществляют обезболивание родов путём эпидуральной анестезии на уровне LI–LII. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность роженицы, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженное бронхолитическое действие (увеличение форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха, пиковой скорости выдоха) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. В результате возможно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями дыхания. Для укорочения второго периода родов производят эпизиотомию.

При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путём КС. Метод выбора обезболивания при проведении операции кесарева сечения - эпидуральная анестезия. Показания к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой - признаки сердечно-лёгочной недостаточности у больных после купирования тяжёлого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. Кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (например, наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего КС, узкий таз и т.д.).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Терапия бронхиальной астмы в период беременности обязательна. Существуют препараты для лечения бронхиальной астмы, разрешённые для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для пациентов.

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, связанное с повышенной реактивностью бронхов. Развитие этой патологии во время беременности существенно усложняет жизнь будущей мамы. Беременные с астмой входят в группу высокого риска по возникновению гестоза, плацентарной недостаточности и других осложнений в этот период.

Причины и факторы риска

По статистике распространенность бронхиальной астмы на земном шаре составляет до 5%. Среди беременных женщин астма считается самым частым из выявляемых заболеваний дыхательной системы. От 1 до 4% всех будущих мам страдают этой патологией в той или иной форме. Сочетание бронхиальной астмы и беременности требует особого внимания врачей в связи с высоким риском развития различных осложнений.

Существует определенная генетическая предрасположенность к появлению бронхиальной астмы. Заболевание развивается преимущественно у женщин с отягощенным аллергическим анамнезом. Многие из этих пациенток страдают другими аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, поллиноз, пищевая аллергия). Вероятность развития бронхиальной астмы повышается, если один или оба родителя женщины имели это заболевание.

При встрече с аллергеном происходит развитие всех основных симптомов бронхиальной астмы. Обычно первая встреча с опасным агентом происходит в детстве или подростковом возрасте. В редких случаях первый эпизод бронхиальной астмы случается в зрелом возрасте, в том числе во время беременности.

Триггеры – факторы, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:

стресс;
переохлаждение;
резкая смена температур (холодный воздух);
респираторные инфекции;
контакт с резко пахнущей бытовой химией (порошки, средства для мытья посуды и др.);
курение (в том числе пассивное).

У женщин обострение бронхиальной астмы нередко происходит во время менструации, а также с наступлением беременности из-за выраженных изменений гормонального фона.

Бронхиальная астма – один из этапов развития атопического марша. Такое состояние возникает у детей-аллергиков. В раннем детстве малыши страдают от пищевой аллергии, проявляющейся в виде сыпи и срыва стула. В школьном возрасте возникает поллиноз – сезонный насморк как реакция на пыльцу растений. И наконец, поллиноз сменяется бронхиальной астмой – одним из самых тяжелых проявлений атопического марша.

Симптомы

К типичным проявлениям бронхиальной астмы относятся:

одышка;
затрудненное дыхание;
постоянный или прерывающийся сухой кашель.

Во время приступа больной занимает вынужденное положение: плечи приподняты, туловище наклонено вперед. Беременной женщине в таком состоянии трудно разговаривать из-за практически непрекращающегося кашля. Появление подобных симптомов провоцируется контактом с аллергеном или одним из триггеров. Выход из приступа происходит самостоятельно или после применения лекарственных препаратов, расширяющих бронхи. По окончании приступа сухой кашель сменяется влажным с небольшим количеством вязкой мокроты.

Бронхиальная астма обычно развивается задолго до наступления беременности. Будущая мама знает, что из себя представляет классический приступ и как справиться с этим состоянием. В аптечке у женщины, страдающей астмой, всегда должны быть бронхорасширяющие препараты быстрого действия.

Бронхиальная астма не всегда протекает типично. В редких случаях заболевание проявляется только мучительным сухим кашлем. Кашель возникает после контакта с аллергеном или на фоне затяжных ОРВИ. Распознать болезнь в этом случае достаточно сложно. Нередко начальные симптомы бронхиальной астмы принимаются за естественные изменения дыхательной системы, связанные с наступлением беременности.

Диагностика

Для выявления бронхиальной астмы проводится спирография. Пациентку просят после глубокого вдоха с силой выдохнуть в специальную трубку. Прибор фиксирует показания, оценивает силу и скорость выдоха. На основании полученных данных врач выставляет диагноз и назначает необходимую терапию.

Течение беременности

У женщин, страдающих бронхиальной астмой, возникает риск развития таких осложнений:

токсикоз на ранних сроках беременности;
гестоз;
плацентарная недостаточность и сопутствующая хроническая гипоксия плода;
выкидыш на сроке до 22 недель;
преждевременные роды.

Большое значение имеет и адекватная терапия бронхиальной астмы. Отсутствие грамотного медикаментозного контроля приступов приводит к возникновению дыхательной недостаточности, что неизбежно сказывается на состоянии плода. Возникает кислородное голодание, гибнут клетки головного мозга, замедляется развитие плода. У женщин, страдающих астмой, повышается риск рождения ребенка с низкой массой тела, асфиксией и различными неврологическими нарушениями.

Вероятность тяжелых осложнений беременности возникает в следующих ситуациях:

тяжелое течение бронхиальной астмы (чем выше частота приступов во время беременности, тем чаще развиваются осложнения);
отказ от лечения и медикаментозного контроля астмы во время беременности;
неправильно подобранная дозировка препаратов для терапии бронхиальной астмы;
сочетание с другими хроническими заболеваниями дыхательной системы.

Серьезные осложнения на фоне легкой и среднетяжелой астмы, а также при правильно подобранной медикаментозной терапии встречаются достаточно редко.

Последствия для плода

Склонность к развитию бронхиальной астмы передается по наследству. Вероятность возникновения болезни у ребенка составляет:

50%, если астмой болеет только один из родителей;
80%, если астма имеется у обоих родителей.

Важный момент: по наследству передается не само заболевание, а лишь склонность к развитию аллергии и бронхиальной астмы в перспективе. У ребенка патология может проявиться в виде поллиноза, пищевой аллергии или атопического дерматита. Предсказать заранее, какая именно форма аллергической реакции возникнет, невозможно.

Течение бронхиальной астмы во время беременности

Беременность по-разному влияет на течение заболевания. У 30% женщин происходит заметное улучшение состояния. Во многом это объясняется действием кортизола, который начинает усиленно вырабатываться во время беременности. Под влиянием кортизола снижается частота приступов и улучшается функционирование дыхательной системы. У 20% женщин происходит ухудшение состояния. Половина будущих мам не замечает никаких особых перемен в течении болезни.

Ухудшению состояния во время беременности способствует отказ от медикаментозной терапии. Нередко женщины не решаются принимать привычные лекарственные препараты, опасаясь за состояние своего малыша. Между тем грамотный врач может подобрать для будущей мамы достаточно безопасные средства, не влияющие на течение беременности и развитие плода. Неконтролируемые частые приступы гораздо сильнее сказываются на ребенке, чем современные препараты, применяемые для лечения бронхиальной астмы.

Симптомы бронхиальной астмы могут впервые появляться именно во время беременности. Признаки болезни сохраняются до самых родов. После рождения ребенка у одних женщин бронхиальная астма исчезает, тогда как у других трансформируется в хроническое заболевание.

Первая помощь

Для купирования приступа БА необходимо:

Помочь больному занять удобное положение сидя или стоя с опорой на руки.
Расстегнуть воротник. Снять все, что мешает свободному дыханию.
Открыть окно, впустить в помещение свежий воздух.
Воспользоваться ингалятором.
Вызвать врача.

Для купирования приступа у беременных женщин применяется сальбутамол. Препарат вводится через ингалятор или небулайзер в первые минуты от начала приступа. При необходимости введение сальбутамола можно повторить через 5 и 30 минут.

При отсутствии эффекта от терапии в течение 30 минут необходимо:

Вызвать врача.
Ввести ингаляционные кортикостероиды (через ингалятор или небулайзер).

Если ингаляционные кортикостероиды не помогают, вводится преднизолон внутривенно. Лечение проводится под контролем специалиста (врач скорой помощи или пульмонолог в стационаре).

Принципы лечения

Подбор лекарственных средств для терапии бронхиальной астмы у беременных – не простая задача. Выбранные лекарственные средства должны соответствовать следующим критериям:

Безопасность для плода (отсутствие тератогенного эффекта).
Отсутствие негативного влияния на течение беременности и родов.
Возможность использования в максимально низких дозировках.
Возможность применения длительным курсом (на всем протяжении беременности).
Отсутствие привыкания к компонентам препарата.
Удобная форма и хорошая переносимость.

Всем беременным женщинам, страдающим бронхиальной астмой, следует посетить пульмонолога или аллерголога дважды за беременность (при первой явке и на сроке 28-30 недель). В случае нестабильного течения болезни к врачу следует обращаться по мере необходимости. После обследования врач подбирает оптимальные препараты и разрабатывает схему наблюдения за пациенткой.

Терапия бронхиальной астмы зависит от тяжести процесса. В настоящее время специалисты практикуют ступенчатый подход к лечению:

Ступень 1. БА легкая интермиттирующая . Редкие (менее 1 раза в неделю) приступы астмы. Между приступами состояние женщины не нарушено.

Схема лечения: сальбутамол во время приступа. Между приступами терапия не проводится.

Ступень 2. БА легкая персистирующая . Приступы астмы несколько раз в неделю. Редкие ночные приступы (3-4 раза в месяц)

Схема лечения: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) ежедневно 1-2 раза в день + сальбутамол по требованию.

Ступень 3. БА персистирующая средней степени тяжести .
Приступы астмы несколько раз в неделю. Частые ночные приступы (более 1 раза в неделю). Состояние женщины между приступами нарушено.

Схема лечения: ИГКС ежедневно 2-3 раза в день + сальбутамол по требованию.

Ступень 4. БА тяжелая персистирующая . Частые приступы в течение дня. Ночные приступы. Выраженное нарушение общего состояния.

Схема лечения: ИГКС ежедневно 4 раза в день + сальбутамол по требованию.

Индивидуальная схема терапии разрабатывается врачом после обследования пациентки. В течение беременности схема может быть пересмотрена в сторону уменьшения или увеличения дозировки препаратов.

Роды при бронхиальной астме

Бронхиальная астма – не повод для оперативного родоразрешения. При отсутствии иных показаний роды при этой патологии ведутся через естественные родовые пути. Приступы удушья в родах купируются сальбутамолом. В родах проводится постоянный контроль за состоянием плода. В раннем послеродовом периоде у многих женщин происходит обострение бронхиальной астмы, поэтому за родильницей устанавливается особое наблюдение.

Профилактика

Уменьшить частоту приступов бронхиальной астмы во время беременности помогут следующие рекомендации.

Каждая любящая мамочка с нетерпением ждет появления своего крохи и искренне желает, чтобы он родился здоровым и без всяких патологий. Но в некоторых случаях все радости материнства могут затмить болезни беременной. Одной из них является бронхиальная астма, которой женщина может страдать во время беременности, когда все хронические или аллергические болезни в ее организме обостряются.

В прошлые века женщине с бронхиальной астмой врачи не советовали рожать вообще, чтобы не подвергать опасности себя и плод. Но в те времена медицина была еще не настолько развита, как сегодня. Поэтому можете успокоиться: благодаря прогрессу сейчас в мире тысячи беременных с бронхиальной астмой рожают полностью здоровых детей.

Что же такое бронхиальная астма и почему она может представлять опасность для вашего малютки?

Проще говоря, это аллергическая реакция дыхательной системы. Механизм болезни простой: бронхи контактируют с аллергеном и поэтому их просветы сужаются, возникают спазмы и удушье. Аллергенами в таком случае могут быть пыльца растений, морепродукты, шерсть и перхоть животных, пыль, бытовые химикаты, сигаретный дым. В редких случаях астма возникает после травмы головного мозга и вследствие различных эндокринных нарушений. Часто болезнь может сопровождаться дерматитом, экземой, ринитом, конъюнктивита. А ваш малыш рискует получить гипоксию (недостаточное количество кислорода в крови) еще в утробе матери.

Но самая большая проблема возникает не потому, что болезнь есть, а в связи с ее плохим контролем. Ведь если вы знаете о том, что вы — астматик, то должны постоянно находиться под наблюдением своего врача и периодически принимать определенные лекарственные препараты. Чтобы родить здорового ребенка, будущей маме необходимо лечиться, чтобы не допустить учащение симптомов и развитие гипоксии у крохи.

Причины астмы во время беременности

Как известно, в организме беременной женщины происходит ряд гормональных изменений. Это приводит к тому, что бронхиальная астма может e каждой мамочки проявляться по-разному. Примерно у трети женщин-астматиков в положении тяжесть и частота приступов остается такой же, как до беременности. А некоторых болезнь вообще перестает беспокоить и протекает в легкой форме. Врачи говорят, такое случается благодаря улучшенной работе гормона кортизола.

Тяжелую форму астмы часто может вызвать страх самой мамочки. Боясь, что назначенные медикаменты негативно повлияют на ребенка, она отказывается их принимать. А это прокладывает свободный путь гипоксии у крохи. Чаще всего беременные жалуются на усиление приступов на 28-40 неделе. Именно в этот период плод растет и ограничивает движение легких мамы. Легче становится только тогда, когда малыш незадолго до родов опускается в малый таз. Вот почему врачи настаивают, чтобы беременные женщины-астматики постоянно держали возле себя ингалятор. Сильные приступы могут вызвать преждевременные схватки.

Усиление приступов у беременных зависит от форм бронхиальной астмы. Их различают две:

инфекционно-аллергическая . Развивается на фоне инфекционных заболеваний дыхательных путей. Это может быть пневмония, фарингит, или бронхит. Аллергенами в таком случае являются вредные микробы. Такая форма астмы наиболее распространена у беременных женщин;
неинфекционно-аллергическая . Спровоцировать развитие и усложнение этой формы бронхиальной астмы могут пыльца растений, пыль, перо, шерсть и перхоть животных, лекарственные вещества (антибиотики, пенициллин, витамин В1, аспирин, пирамидон), производственные химические вещества (формалин, пестициды, цианамиды, неорганические соли тяжелых металлов), пищевые аллергены (цитрусовые, земляника, клубника). Важную роль при возникновении неинфекционно-аллергической астмы имеет наследственная предрасположенность.

Симптомы астмы у беременной

Прежде всего, бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание. Воспалительный процесс провоцирует ряд симптомов, и игнорировать его ни в коем случае нельзя. Ведь астма — это именно тот случай, когда лечить нужно не симптомы, а причину. Иначе болезнь будет только прогрессировать и вызывать осложнения.

У беременной встречаются все три стадии развития бронхиальной астмы: предастма, приступы удушья и астматический статус.

Первую, предастматическую фазу можно распознать по следующим признакам:

у беременной возникает хронический астмоидный бронхит и хроническая пневмония с элементами спазмов бронхов;
отсутствие выраженных приступов удушья, они развиваются только периодически.

Вторую стадию бронхиальной астмы в большинстве случаев легко распознать. У беременной начинаются приступы удушья, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего они мучают женщину ночью и сопровождаются следующими симптомами:

ощущение царапанья в горле;
чихание, насморк;
стеснение в грудной клетке;
упорный кашель без мокроты;
дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, его слышно на расстоянии.
лицо приобретает синюшный оттенок;
кожа покрыта испариной;
к концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

После этого происходит астматический статус — состояние, при котором приступ удушья не прекращается в течение многих часов и даже суток. Эта стадия считается тяжелой, а применение лекарственных препаратов оказывается неэффективным. Астматический статус может вызвать у беременной женщины такие осложнения, как: токсикоз, преэклампсию (болезнь, которая повышает кровяное давление и может поразить плаценту, почки, печень и мозг), . Худшие прогнозы возможны для малютки (маленький вес при рождении, преждевременные роды, недоразвитость, внезапная смерть). Чтобы избежать подобных осложнений и рисков для ребенка, мамочка должна тщательно контролировать болезнь и своевременно проходить курс лечения.

Лечение и профилактика астмы во время беременности

Большинство женщин-астматиков во время беременности наотрез отказываются принимать лекарственные препараты, считая, что это повредит их ребенку. Но именно такое отношение к болезни и приводит к многочисленным осложнениям у мамы и малыша. Вы должны понять: лечить астму крайне необходимо. Если запустить болезнь, не контролировать ее развитие, то малыш рискует задохнуться во время приступа еще в утробе матери.

Астму у беременных лечат с помощью местных ингаляционных препаратов. При этом их концентрация в крови минимальна, а эффект в бронхах — максимален. Чтобы избежать побочных эффектов, врачи рекомендуют использовать ингаляторы, не содержащие фреона. Женщина-астматик в положении нуждается в более тщательном наблюдении врача, чем до беременности. Ей категорически запрещаются лекарства и витамины, которые не назначил доктор.

Чтобы потом избежать осложнений, женщинам с бронхиальной астмой советуют планировать беременность заранее. Важно, чтобы будущая мама понимала причины и последствия своей болезни, научилась контролировать приступы и правильно применять ингаляционные препараты. Если соблюдать эти несложные правила, то во время беременности астма может даже не побеспокоить.

В зоне риска находятся те женщины, в роду которых были случаи заболевания бронхиальной астмой.

Чтобы обезопасить себя от возможных внезапных проявлений болезни, следует соблюдать меры профилактики:

избегайте аллергенов, которые могут вызвать приступы удушья;
уберете из своего дома те вещи, которые собирают пыль;
каждый день делайте влажную уборку, раз в неделю пылесосите мягкую мебель и ковры, спите на синтетической подушке;
соблюдайте гипоаллергенную диету;
избавьтесь от вредных привычек;
не держите дома кошек, собак и прочих животных, на которых у вас может быть аллергия;
больше отдыхайте, избегайте стрессов.

И знайте, что бронхиальная астма — это еще не приговор и не противопоказания для беременности. Сегодня медицина шагнула далеко вперед и разработала новые препараты и современные методы контроля заболевания. Следите за развитием астмы, принимайте все необходимые меры в ее лечении и настройтесь на положительный результат. Ваш кроха обязательно родится здоровым!

Специально для Надежда Зайцева

Бронхиальная астма в последнее время получила весьма широкое распространение – очень многие люди не понаслышке знают об этой болезни. И все бы ничего – жить с ней вполне можно, а медицина позволяет держать болезнь под контролем. Но рано или поздно перед женщиной встает вопрос о материнстве. И вот тут начинается паника – а смогу ли я выносить и родить ребенка: А будет ли малыш здоровым?

Врача однозначно отвечают “да”! Бронхиальная астма – это не приговор вашему материнству, ведь современная медицина позволяет женщинам, страдающим этим недугом, стать мамами. Но тема очень непростая, поэтому давайте разбираться во всем по порядку, чтобы вы окончательно не растерялись.

Всемирная организации здравоохранения дает бронхиальной астме следующее определение – хроническое заболевание, при котором под воздействием Т-лимфоцитов, эозинофилов и других клеточных элементов в дыхательных путях развивается хронический воспалительный процесс. Из-за астмы усиливается бронхиальная обструкция на внешние раздражители и на разные внутренние факторы – проще говоря, это ответ дыхательных путей на воспаление.

И хотя бронхиальная обструкция бывает разной степени тяжести и подлежит – спонтанно или под влиянием лечения – полной или частичной обратимости, нужно знать, что у людей, у которых есть предрасположенность, процесс воспаления приводит к генерализации заболевания.

В начале восемнадцатого века считалось, что приступы удушья не настолько серьезное заболевание, чтобы уделить ей особенное внимание – врачи лечили явление как побочный эффект других заболеваний. Впервые систематизированный подход к изучению астмы применили ученые из Германии – Куршман и Лейден. Они выделили ряд случаев удушья, и, как следствие, описали и систематизировали клинические проявления, астму стали воспринимать как отдельную болезнь. Но все же уровень технической оснащенности лечебных заведений того времени не был достаточен для того, чтоб установить причину и бороться с болезнью.

Бронхиальной астмой страдают в мире от 4 до 10% населения. Возраст для заболевания не имеет значения: половина больных столкнулись с болезнью до 10 лет, еще треть – до 40 лет. Соотношение частоты заболевания среди детей по гендер-принципу: 1 (девочки) : 2 (мальчики).

Факторы риска

Самый важный фактор – генетический. Случаи, когда заболевание передается из поколения в поколение в одной семье или от матери к ребенку, достаточно часто встречаются в клинической практике. Данные клинико-генеалогического анализа свидетельствуют о том, что у трети больных заболевание имеет наследственный характер. Если астмой болен один из родителей, то вероятность того, что и ребенок столкнется с этим заболеванием, составляет до 30%, при диагностике заболевания у обоих родителей – вероятность достигает 75%. Наследственная, аллергическая (экзогенная) астма, в медицинской терминологии, называется атопической бронхиальной астмой.

Другими важными факторами риска считаются вредные условия труда и неблагоприятная экологическая обстановка. Не зря жители больших городов страдают от бронхиальной астмы в разы чаще, чем у тех, кто проживает в сельской местности. Но также большое значение имеют особенности питания, бытовые аллергены, моющие средства и другие – одним словом, очень сложно сказать, что именно может спровоцировать развитие бронхиальной астмы в конкретном случае.

Разновидности бронхиальной астмы

Классификация бронхиальной астмы производится на основании этиологии заболевания и его тяжести, а также зависит от особенности бронхиальной обструкции. Особенно популярна классификация по степени тяжести – она и применяется при ведении подобных больных. Существует четыре степени тяжести течения заболевания при начальной диагностике – они основаны на клинических признаках и показателях функции внешнего дыхания

Первая степень: эпизодическая

Данная стадия считается самой легкой, так как симптомы дают знать о себе не чаще раза в неделю, ночные приступы – не чаще двух раз в месяц, а сами обострения – краткосрочные (от часа до нескольких дней), вне периодов обострений – показатели функций легких в норме.

Вторая степень: легкая форма

Астма легкого постоянного течения: симптомы бывают чаще, чем один раз в неделю, но не каждый день, обострения могут помешать нормальному сну и ежедневной физической активности. Такая форма заболевания встречается наиболее часто.

Третья степень: средняя

Средняя степень тяжести течения бронхиальной астмы характеризуется ежедневными симптомами болезни, обострения мешают сну и физической активности, еженедельные многократные проявления ночных приступов. Жизненный объем легких также значительно уменьшается.

Четвертая степень: тяжелое течение

Ежедневные симптомы болезни, частые обострения и ночные проявления болезни, ограниченная физическая активность – все это свидетельствует о том, что болезнь приняла самую тяжелую форму течения и человек должен находиться под постоянным медицинским контролем.

Влияние бронхиальной астмы на беременность

Врачи справедливо полагают, что лечение бронхиальной астмы у будущих мамочек – особо важная проблема, требующая тщательного подхода. На течение заболевания влияют кардинальные изменения состояния гормонального фона, специфичность функции внешнего дыхания беременной женщины и ослабленная иммунная система. Кстати говоря, ослабление иммунитета во время беременности – обязательное условие для вынашивания малыша. Кислородное голодание, вызванное бронхиальной астмой, является серьезным фактором риска для развития плода, и требует активного вмешательства со стороны лечащего врача.

Между беременностью и бронхиальной астмой не существует прямой связи, поскольку заболевание встречается всего у 1-2% беременных женщин. Но, принимая во внимание все упомянутые факторы, астма требует специального интенсивного лечения – в противном случае существует опасность, что у малыша возникнут проблемы со здоровьем.

Организм беременной женщины и плод имеют растущую потребность в кислороде. Это вызывает некоторые изменения основных функций дыхательной системы. Во время беременности, из-за увеличения матки, органы брюшной полости изменяют свое положение, а вертикальные размеры грудной клетки уменьшаются. Данные изменения компенсируются увеличением окружности грудной клетки и усилением диафрагмального дыхания. На первых сроках беременности дыхательный объем увеличивается за счет возрастания вентиляции легких на 40-50% и уменьшения резервного объема выдоха, а на более поздних сроках – увеличивается альвеолярная вентиляция до 70%.

Повышение альвеолярной вентиляции приводит к увеличению объемов кислорода в крови и, соответственно, находится в прямой связи с увеличенным уровнем прогестерона который действует иногда как прямой стимулятор и приводит к повышенной чувствительности дыхательного аппарата к СО2. Следствием гипервентиляции является дыхательный алкалоз – несложно догадаться, какими проблемами это может обернуться.

Снижение объема выдоха, из-за увеличения дыхательного объема, провоцирует возможность ряда изменений:

Коллапс мелких бронхов в нижних отделах легких.
Нарушение соотношений поступления кислорода и крови в дыхательном аппарате и окололегочных органах.
Развитие гипоксии и другие.

Это происходит от того что остаточный объем легких приближается к функциональной остаточной емкости.

Этот фактор может провоцировать, в том числе, и гипоксию плода, если у беременной есть бронхиальная астма. Недостаточность СО2 в крови, которая развивается при гипервентиляции легких, приводит к развитию спазмов сосудов пуповины и таким образом создает критическую ситуацию. Обязательно помните об этом при приступах бронхиальной астмы, поскольку гипервентиляция усугубляет гипоксию эмбриона.

Описанные выше физиологические изменения в организме женщины при беременности являются следствием активности гормонов. Таким образом, влияние эстрогена отмечается повышением количества ά-адренорецепторов, снижением клиренса кортизола, усиленным бронхорасширяющим эффектом β-адреномиметиков, а влияние прогестерона – повышением количества кортизолсвязывающего глобулина, расслаблением гладких мышц бронхов, снижением тонуса всех гладких мышц в организме. Прогестерон конкурирует c кортизолом за рецепторы в дыхательном аппарате, повышает чувствительность легких к СО2 и приводит к гипервентиляции.

Улучшению течения астмы способствуют следующие факторы: высокий уровень эстрогена, потенцирование эстрогеном бронхорасширяющего действия β-адреномиметиков, низкой уровень гистамина в плазме, повышение уровня свободного кортизола и, как следствие, увеличение числа и аффинности β-адренорецепторов, увеличение периода полувыведения бронхолитиков, особенно, метилксантинов.

Потенциально ухудшают течение бронхиальной астмы следующие факторы: повышение чувствительности ά-адренорецепторов, уменьшение резервного объема выдоха, снижение чувствительности организма будущей мамы к кортизолу из-за конкуренции с другими гормонами, стрессовые ситуации, респираторные инфекции, различные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Многолетние наблюдения за беременностью у женщин, страдающих от бронхиальной астмой, к сожалению, показало рост уровня риска преждевременных родов, а также неонатальной смертности. Неадекватный контроль течения заболевания, как уже говорилось, может вызвать развитие самых тяжелых осложнений – от преждевременных родов до гибели матери и/или ребенка. Поэтому обязательно регулярно посещайте своего лечащего врача!

Во время беременности у трети больных наблюдается улучшение состояния, у другой трети – ухудшение, а у остальных – состояние стабильное. Как правило, ухудшение состояния замечается у больных, страдающих тяжелыми формами заболевания, а больные с легкой формой либо имеют улучшение, либо их состояние стабильное.

Ухудшение состояния беременных с бронхиальной астмой наступает на поздних сроках и обычно после острого респираторного заболевания или других неблагоприятных факторов. Особенно критическими являются 24-36-я недели, а улучшение состояния наблюдается в последний месяц.

Картина возможных осложнений у больных бронхиальной астмой в процентном соотношении выглядит так: гестозы – в 47 % случаев, гипоксия, а также асфиксия малыша при появлении на свет – в 33 %, гипотрофия плода – в 28%, задержка развития ребенка – в 21 %, угроза прерывания беременности – в 26 %, развитие преждевременных родов – в 14,2 %.

Лечение бронхиальной астмы при беременности

Для беременных женщин существует особая схема лечения бронхиальной астмы. Она включает: оценку и постоянное наблюдение за работой легких у матери, подготовку и выбор оптимального способа ведения родов. Кстати о родах: в подобной ситуации врачи часто выбирают роды через кесарево сечение – излишнее физическое напряжение может привести к очередному сильному приступу бронхиальной астмы. Однако, конечно же, все решается индивидуально, в каждой конкретной ситуации. Но давайте вернемся к способам лечения болезни:

Устранение аллергенов

Успешная терапия атопической бронхиальной астмы предполагает, как обязательное условие, удаление аллергенов из среды, в которой находятся больная женщина. К счастью, технический прогресс на сегодняшний день позволяет расширить возможности для этого условия: моющие пылесосы, фильтры для воздуха, гипоаллергенное постельное белье, в конце концов! И само собой разумеется, что уборку в данном случае должна проводить не будущая мама!

Лекарственные препараты

Для успешного лечения очень важно собрать правильный анамнез, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость лекарств – нестероидных противовоспалительных препаратов, а также средств, их содержащих (теофедрин и другие), и, особенно, ацетилсалициловой кислоты. При диагностике аспириновой бронхиальной астмы у беременной женщины применение нестероидных анальгетиков исключается – врач должен помнить об этом, подбирая лекарства для будущей мамы.

Поскольку большинство фармацевтических препаратов тем или иным образом воздействует на будущего малыша, основной задачей при лечении астмы является использование эффективных лекарств, не оказывающих вреда на развитие будущего малыша.

Влияние противоастматических препаратов на ребенка

Адреномиметики

При беременности строго противопоказан адреналин, который используется обычно для купирования острых приступов астмы, поскольку спазм сосудов, связанных с маткой, может привести к гипоксии плода. Поэтому для будущих мам врачи подбирают более щадящие препараты, которые не нанесут вреда крохе.

Аэрозольные формы β2-адреномиметиков (фенотерол, сальбутамол и тербуталин) являются более безопасными и эффективными, но и их можно применять только по назначению врача и под его контролем. На поздних сроках беременности использование β2-адреномиметиков может привести к увеличению продолжительности родового периода, поскольку аналогичные по действию препараты (партусистен, ритодрин) используются также для профилактики преждевременных родов.

Препараты теофиллина

Клиренс теофиллина у беременных в III триместре значительно снижается, поэтому при назначении препаратов теофиллина внутривенно, врач должен учитывать то, что период полувыведения препарата увеличивается до 13 ч по сравнению с 8,5 ч в послеродовом периоде и уменьшается связывание теофиллина белками плазмы. Кроме того, использование препаратов метилксантинов может стать причиной послеродовой тахикардии у ребенка, поскольку у данных лекарств большая концентрация в крови плода (они проникают через плаценту).

Чтоб избежать неблагоприятных воздействий на плод, крайне не рекомендуется применение порошков по Когану – антастамана, теофедрина, Они противопоказаны из-за содержащихся в них экстрактов красавки и барбитуратов. По сравнению с ними ипратропинум бромид (ингаляционный холинолитик) не оказывает негативного воздействия на развитие плода.

Муколитические средства

Самыми эффективными лекарствами для лечения астмы, обладающими противовоспалительным эффектом, являются глюкокортикостероиды. При наличии показаний их можно смело назначать беременным женщинам. Противопоказаны для краткосрочного и длительного применения препараты триамцинолона (негативное воздействие на развитие мышц ребенка), препараты ГКС (дексаметазон и бетаметазон), а также депо-препараты (Депомедрол, Кеналог-40, Дипроспан).

Если есть необходимость применения, то предпочтительнее использовать эффективные лекарства, такие как преднизолон, преднизон, ингаляционные препараты ГКС (беклометазона дипропионат).

Антигистаминные препараты

Назначение антигистаминных препаратов при лечении астмы не всегда целесообразно, но, поскольку во время беременности может возникнуть такая необходимость, следует помнить, что препарат группы алкиламинов – бромфенирамин абсолютно противопоказан. Алкиламины входят и в состав других лекарств, рекомендуемых для лечения простуды (Фервекс и др.) и ринитов (Колдакт) . Также категорически не рекомендуется использование кетотифена (из-за отсутствия сведений безопасности) и других антигистаминных препаратов предыдущего, второго поколения.

Во время беременности ни под каким предлогом не должна проводиться иммунотерапия с использованием аллергенов – это практически стопроцентная гарантия того, что кроха появится на свет с сильнейшей предрасположенностью к бронхиальной астме.

Также ограничено применение антибактериальных лекарств. При атопической астме строго противопоказаны препараты на основе пенициллина. При других формах астмы предпочтительно использование ампициллина или амоксициллина, или препаратов в которых они находятся вместе с клавулановой кислотой (Аугментин, Амоксиклав).

Лечение осложнений беременности

При угрозе прерывания беременности в первом триместре терапия астмы проводится по общепринятым правилам, без характерных особенностей. В дальнейшем, во время II-го и III-го триместра лечение осложнений, типичных для беременности, должно включать оптимизацию дыхательных процессов и коррекцию основного легочного заболевания.

Для предотвращения гипоксии, улучшения и нормализации процессов клеточного питания будущего малыша применяют следующие лекарственные препараты: фосфолипиды + поливитамины, витамин Е; актовегин. Дозировку всех препаратов врач подбирает индивидуально, проведя предварительную оценку тяжести течения заболевания и общего состояния организма женщины.

Чтоб не допустить развития инфекционных заболеваний, которым подвержены люди с бронхиальной астмой, проводится комплексная иммунокоррекция. Но опять же хочется обратить ваше внимание – любое лечение должно проводиться только под строгим контролем врача. Ведь то, что идеально для одной будущей мамы, может принести вред другой.

Роды и послеродовый период

Терапия во время родов в первую очередь должна быть направлена на улучшение кровеносных систем матери и плода – именно поэтому рекомендуется введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток. И будущая мама ни в коем случае не должна отказываться от предложенной врачом терапии – вы же не хотите, чтобы пострадало здоровье вашей крохи?

Не обойтись и без использования ингаляционных глюкокортикостероидов, которые предотвращают приступы удушья, а значит, и последующее развитие гипоксии плода. В начале первого периода родов женщинам, постоянно принимающим глюкокортикостероиды, а также тем будущим мамам, у которых течение астмы нестабильное, в обязательном порядке необходимо введение преднизолона.

Проведенная терапия оценивается с точки зрения эффективности по результатам УЗИ, гемодинамики плода, по данным КТГ, по определению в крови гормонов фетоплацентарного комплекса – одним словом, мама и малыш должны находиться под неусыпным контролем врача.

Чтоб предотвратить вероятные осложнения при родах, женщины с бронхиальной астмой должны придерживаться определенных правил. Они должны продолжать основную противовоспалительную терапию – не прерывайте лечения накануне знаменательного события в вашей жизни. Пациенткам, ранее получавшим системные глюкокортикостероиды, рекомендуется прием гидрокортизона каждые 8 часов и в течение 24 часов после рождения ребенка.

Поскольку тиопентал, морфин, тубокурарин обладают гистамин-высвобождающим действием и могут спровоцировать приступ удушья, они исключаются при необходимости кесарева сечения. При проведении родов методом кесарева сечения предпочтительна эпидуральная анестезия. А в том случае, если возникнет необхдимость в общей анестезии, врач будет выбирать препарат особенно тщательно

В послеродовом периоде у новоиспеченной мамочки, страдающей от бронхиальной астмы, очень высока вероятность развития бронхоспазма – он является ответом организма на стресс, коим является родовый процесс. Для его предотвращения необходимо исключить применение простагландина и эргометрина. Также при аспириновой бронхиальной астме следует соблюдать особую осторожность при применении обезболивающих и жаропонижающих средств.

Грудное вскармливание

Про беременность и бронхиальную астму вы получили исчерпывающую информацию. Но не стоит забывать про грудное вскармливание, которое является важной частью связи между матерью и ребенком. Очень часто женщины отказываются от кормления грудного вскармливания, опасаясь, что лекарства навредят ребенку. Конечно же, они правы, но только отчасти.

Как известно, подавляющее большинство лекарственных препаратов неизбежно попадают в молоко – это относится и к лекарствам для бронхиальной астмы. Компоненты производных метилксантинов, адреномиметиков, антигистаминных и других препаратов тоже выделяются вместе с молоком, но в гораздо меньшей концентрации, чем они присутствуют в крови матери. И концентрация стероидов в молоке тоже низкая, но препараты следует принимать минимум за 4 часа до кормления.